Личные данные

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

мужчина     женщина 

Рост

Вес

Дата рождения

Год

Месяц

Число

Контактные данные

E-mail

Контактный телефон

Город (населенный пункт)

Район

Область

Страна

Отметьте, к каким частям тела относятся ваши жалобы

Голова

Глаза

Уши

Нос

Лицо

Рот

Зубы

Горло

Шея

Грудная клетка

Живот

Пах

Половые органы

Спина

Поясница

Ягодицы

Прямая кишка, анус

Конечности

Верхние конечности

Нижние конечности

Кожа

Проблемы в психическом состоянии

Характер жалоб

Острые – сильная боль, высокая температура и т. п. – недавно возникшие

Хронические жалобы, давно и постоянно существующие

Хронические жалобы, периодически возникающие

  Существуют ли для Вас следующие проблемы со здоровьем:

Считаете ли Вы свой район проживания экологически чистым?

Считаете Вы, что Ваше здоровье зависит от питания?

Знакомо ли Вам чувство усталости, быстрой утомляемости?

Головные боли. Как часто? Как долго длится?

Что вызывает головную боль, её причина?

Были ли у вас аллергические реакции и, если были, то какие и на что?

Давление:  высокое,  низкое?

Проблемы с сердцем. В чём они проявляются?

Как давно? Как часто?

Проблемы желудочно-кишечного тракта.

В чем они проявляются? Как давно? Как часто?

Простудные заболевания.Какие заболевания? Как часто?

Остеохондрозные явления. Как давно?

В чём они проявляются?

Заболевания почек. Являются ли они хроническими?

Как давно? Как часто появляются боли?

Проблемы кожи, в том числе аллергического характера.

В чём они проявляются?

Как давно?    Как часто?

Поврежденные, слабые волосы или ногти.

Заболевания щитовидной железы (увеличена или уменьшена)  Как давно?

Какие заключения по дополнительным методам диагностики и обследованиям вы имеете?

Какие лекарства вы принимаете в настоящий момент?

 Хотите ли Вы решить эти проблемы травами и путем правильного питания?

Есть ли у вас проблемы с весом?
Сколько проблемных килограммов?

Заинтересованы ли Вы в нашей помощи?

Мы постараемся помочь Вам поправить своё здоровье.